近視手術とは?レーシック・PRK近視手術等の比較、解説

①近視手術とは？ リンク

近視を矯正する手術です。近視とは「近目の状態」です。
遠方にある像が網膜の手前で結像する為にぼやけて見えます。
網膜上で結像させる為に眼球の外側を被う角膜のカーブを弱め、光の曲げ具合を弱くします。

角膜のカーブを弱め、偏平化させる方法は、RK、PRK、LASIK、LASEK、Intra-LASIK、
エピレーシック、そしてフラップレス・レーシックやスマイルがあります。
その他、インタクス(角膜リング)、角膜内レンズ、屈折眼内レンズ等がありますが、
臨床的には広く行われておりません。
角膜屈折矯正手術は近視手術の一分野に当たります。

	近視は眼球が伸びるか、角膜がとんがることで光が網膜の手前で像を結んでしまうために、ぼやけて見える状態です。（図１）
メガネやコンタクトレンズ、又は角膜を削って光の曲げ具合を弱め、網膜上で像を結ばせハッキリ見える様にします。（図２）
	近視矯正手術は、角膜にダイヤモンドメスで放射状に切開するRK（AK）、熱を発生させないエキシマレーザーで削る前にあらかじめ角膜の表面の上皮をこすり落とすPRKや、表面にかんながけをしてふたを作って処理するLASIK、直接レーザーのみによるフラップレス・レーシックやスマイルという方法も注目を集めています。

レーザー近視手術のビームには、細いビームと太いビームがあります。細いビームは走査照射方式で、小規模発生装置で済みます。車のエンジンに例えると軽自動車級です。走査照射方式で削る場合、眼の動きによる削りムラが起きやすく、細心の注意が必要です。小さなエネルギーを補う為、角膜上皮の剥離や、角膜フラップ（フタ）の作成が必要です。 PRK、LASIK、i-LASIK等です。
太いビームは一括照射方式で、大規模な発生装置によります。車のエンジンに例えるとフェラーリ級です。角膜上皮を立体蒸発（散）させます。蒸散面はスムーズで多焦点性です。強力なエネルギーはフタを作らない直接照射を可能にします。
フラップレス・レーシックは、フェイキックレンズ（有水晶体眼内レンズ挿入術）と同様、強度近視矯正の手段です。どちらもフィヨドロフ博士による開発です。ヘイズ対策が進み、フラップレス・レーシックはレーザーを当てるだけの新しいPRKです。

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②フラップレス・レーシックとは？

初期の近視手術は、メスによる切開で角膜を偏平化させるRKが行われました。
その後、エキシマレーザーが用いられるようになりました。

エキシマで角膜を偏平化させるのですが、エキシマの種類により、走査エキシマ
によるPRK、LASIK、そして太い立体エキシマによるフラップレス・レーシック
に大別されます。
フラップレスは、角膜の構造に左右されずにレーザー照射が可能です。

角膜は構造上、ミルフィーユケーキの様な層状になっています。
角膜のミルフィーユケーキは、クリーム、パイ、クリーム、パイ、クリームの如く
５層になっています。

一番外側の上皮は厚かったり、薄かったり、濡れ目であったり、乾き目であったり
して、エキシマの照射量の把握が困難です。
したがって点状、面状のエキシマを走査して照射するPRKやLASEK、LASIK、
イントラレーシックでは、上皮をあらかじめ剥離したり、フタを造ったりして、
どけておかなければなりません。

何故なら点状や面状のエキシマが走査することで、エキシマ
が層にしみ込んでいく様子が判定出来ないからです。

しかし、フラップレス・レーシックは太い立体エキシマ
を使用し、上皮の蒸散はクリームが溶ける様に見えます。
次の上皮基底膜は組織密度がパイに相当し、立体エキシマ
の太いビームが当たると、ビームが収束して見えます。
又、次の層であるボーマン膜にビームが当たると再び泡状
に蒸散していく様子がリアルタイムに捉えられます。

角膜上皮が厚く、涙が多ければ照射数をリアルタイムに追加します。
PRKやLASIKは走査エキシマ照射で角膜を削ると表現しますが、フラップレスは角膜を表面から蒸発
（蒸散）させると表現します。
角膜の表面は細かい個々の凹凸があり、そのヒズミは通常水晶体や、脳により微調整されています。
エキシマ走査により出来上がる角膜の偏平化部分を、光学的にレンズとして捉えると、単一焦点、
色収差、コマ収差と矯正量が多くなるほど問題が出てきて、現在WAVE　FRONT理論に基づくカス
タムアベレーション（個々の注文によるオーダーメイド矯正）が課題となっております。

一方フラップレス・レーシックは、太い立体エキシマにより、凹は凹なりに凸は凸なりの立体的
蒸発がおき、カスタムアベレーションに通じます。エキシマエネルギーがガウス分布によって得られ、
蒸散面が多焦点性を有し、老眼になったことに気付くのが早くなることも無いようです。

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③細いエキシマと太いエキシマ

		点や面の走査エキシマ		太い立体エキシマ
		PRK	LASIK	フラップレス・レーシック
エキシマ照射前の侵襲度		少ない	大きい	なし
照射面の大きさ		中程度	小さい	大きい
グレア		少ない	おきやすい	少ない
各種収差	矯正量　小	可能性　少ない	可能性　少ない	可能性　少ない
各種収差	矯正量　大	可能性　あり	可能性　あり	可能性　あり
痛み		保護用コンタクトで痛みを少なくする工夫がされている。	少ない	保護用コンタクトで痛みを少なくする工夫がされている。
治癒経過		３－４ヶ月	３ヶ月	３－４ヶ月
術後見えるまで		5－7日間	翌日	３－４日間
多忙なスケジュールの人		不適	最適	不適
ドライアイの人		適	不適	最適
薄い角膜やスポーツ (格闘技）マン		適	不適	最適
合併症		感染以外になし	DLK等、種類が多い	感染以外になし

細い走査エキシマが印画紙を削っている映像です	太い立体エキシマレーザーが印画紙を削っている映像です

印画紙は平面状で固定されているので、ムラが無く削れます。動きのある眼に対しては、追尾照射が必要です。さもなければ、不正乱視の原因となります。走査エキシマは諸刃の剣です。不正乱視の原因となる反面、不正乱視の矯正にも用いられます。	太い立体エキシマを照射するので、上皮に対応しながら角膜を蒸散（蒸発）させることができます。角膜の蒸散面を時制的に均等に捕らえるので、エキシマによる削りムラが起きにくく、将来は全てのルーチンの近視矯正手術に用いられるかもしれません。

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④近視手術の比較表

PRK		角膜の上皮は厚かったり、薄かったり、濡れてい　たり、乾いていたり様々なので、レーザーの照射　量の予測が困難です。そこでまず上皮を除去する　処置（こすり落とす）します。その後に細いエキ　シマレーザー光線を走査して角膜を削り、平らに　して光を曲げる性質を弱くします。
LASEK		上皮をじゅうたんの如く丸めて置いてから、細い　走査エキシマで角膜実質を削り、その後、丸めて　おいた上皮を元に戻します。
LASIK		上皮を角膜のふたの中に閉じ込めます。　カンナを掛けてドアー状のフタを作り、開きます。　土台を細い走査エキシマで削り、ふたを元に戻し　ます。
Intra-LASIK		レーシックのふたを、レーザーかんなを使用して　作るので眼球に圧力がかからない。網膜剥離や出　血のリスクが少ない。レーザーで作ったふたを開　けて細い走査エキシマで削り、ふたを元に戻しま　す。しかし、ふたを作るので土台は弱くなります。
フラップレス・レーシック		上皮の状況を気にしないでよい。細い走査エキシ　マは角膜上皮にレーザービームが到達する様子を　を観察することが出来ない。つまり上皮の状況を　判断しながらレーザーを照射することができない。　太いエキシマレーザービームを照射する場合は、　上皮の状況に対応しながら角膜を蒸散（発）させ　る。

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